2026 ADA治療指引-第二型糖尿病藥物章節短評

黃峻偉
2025/12/25
17:00
ASCVD, CKD, CVD, DPP4i, GLP1, HF, Insulin, MACE, MASH, Metformin, SGLT2i, SU

這個月發表的2026年美國糖尿病治療指引，在第二型糖尿病的藥物治療部分，延續過去幾年的做法，最基本的基礎是，不管何種狀況，都要建立生活習慣調整，糖尿病自我照護的衛教和支持，每3到6個月評估。接著依據病人本身的狀況，是否有心血管和腎臟疾病或是風險因子，如果有，先以器官保護為目的。如果沒有這些器官保護的疑慮，再來考慮血糖和體重控制。今年藥物治療章節的亮點在於心衰竭的部分明確納入了GLP1或是GLP1/GIP雙效藥物。其餘部分大致上相似於去年的內容。

器官保護

ASCVD以及CVD高風險族群

心血管疾病（CVD，Cardiovascular disease）包含了心肌梗塞（MI），腦中風（Stroke），動脈血流重建術（Arterial Revascularization procedure）。而ASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）則是在CVD的範圍上，再加上短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack），不穩定心絞痛（Unstable angina），截肢，有症狀或是無症狀的冠心症，而心血管的高風險則包括了年齡大於55歲以上同時有兩個以上的危險因子（包括肥胖，高血壓，抽菸，血脂異常，蛋白尿等等）。

有以上狀況時，優先考慮有心血管保護好處的GLP1類藥物，或是有心血管保護好處的SGLT2抑制劑類藥物。有心血管保護好處的GLP1類藥物包含了現有的Semaglutide（台灣有的成分為胰妥讚，週纖達，瑞倍適），台灣已下市的易週糖，胰妥善。有心血管保護好處的SGLT2抑制劑類藥物包括了Canagliflozin和Empagliflozin

GLP1類藥物和SGLT2抑制劑類藥物，在上述患者可以同時併用。不過目前台灣健保的規範，健保為了省錢，只能二擇一。因為這兩類藥物，有明確保護心血管的好處，醫療團隊應該以病人的健康為最大考量，不是以省錢為最大考量。當病人有需要併用時，應該跟病人在醫病共享的前提下討論。

除了上述兩種藥物外，Pioglitazone（愛妥糖或是相關的學名藥）也有潛在的心血管保護好處，可以考慮使用。

心衰竭

有HFrEF或是HFpEF，皆優先考慮有心衰竭好處的SGLT2抑制劑類藥物，這包括了Canagliflozin，Empagliflozin，Dapagliflozin，Ertugliflozin等。今年新增的亮點，如果病人有肥胖伴隨HFpER，可以用有心衰竭好處的Semaglutide或是Tirzepatide。甚至兩者可以合併使用。

慢性腎病變

定義上是eGFR小於60mL/min-1.73m_²（請以CKD-EPI 2021公式而不是MDRD公式計算），或是UACR大於等於30mg/g，以上的檢測是需要重複檢測才能確定有慢性腎病變。

診斷腎病病後，要開立最大容忍劑量的ACEi或是ARB類藥物，在eGFR大於等於20以上時，開立有腎病變保護好處的SGLT2抑制劑類藥物，這包括了Canagliflozin，Empagliflozin，Dapagliflozin。或是使用已證實腎病變保護好處的GLP1類藥物Semaglutide（針劑的胰妥讚，口服瑞倍適不在其中）。如果血糖未達標，可以兩者都開立。

以上述的三大類器官保護來說，GLP1類藥物和SGLT2抑制劑類藥物是治療的主軸。大方向是擇一使用，或是兩者並用。其中GLP1類藥物，純GLP1的Semaglutide在ASCVD，CVD高風險族群，心衰竭，慢性腎病變皆有已證實的好處。Tirzepatide則是在心衰竭有好處。而SGLT2抑制劑類，Canagliflozin和Empagliflozin在ASCVD，CVD高風險族群，心衰竭，慢性腎病變皆有好處，Dapagliflozin在心衰竭和慢性腎病變有好處，Ertugliflozin則是只有心衰竭有好處。

在完成上述的評估後，需要開立各個慢性病該開立的非血糖類藥物，以及相關的風險評估，還有加上其他的血糖藥來讓治療更完整。並接著考慮MASLD（代謝功能障礙相關脂肪肝病）和MASH（代謝功能障礙相關脂肪肝炎）的治療。

MASLD/MASH

在去年的藥物治療章節中，新增了MASLD/MASH的部分。眾多血糖藥中，Semaglutide，Tirzepatide，以及Pioglitazone，在相關的研究看到有相關治療的好處，可以擇一使用，或是合併使用Semaglutide加上Pioglitazone。另外，在代償不全性肝硬化（decompensated cirrhosis ），要考慮使用胰島素治療來達到血糖達標。

Semaglutide在今年因為年初發布的ESSENCE研究結果，於今年年底獲得美國食藥署核准在MASH治療的適應症。但是這個有趣的點在於，Semaglutide取得MASH適應症的是減重版本的週纖達Wegovy，血糖版本的胰妥讚Ozempic尚未有MASH適應症。

而Tirzepatide則是在去年發表的二期研究SYNERGY-NASH研究顯示有MASH的治療潛力。但是截至目前為止尚未取得MASH治療的適應症。順帶一提有趣的點，雖然Tirzepatide並沒有取得MASH治療的適應症，但是今年歐洲肥胖醫學會EASO的治療指引中，將Tirzepatide和Semaglutide列為肥胖併發MASH治療的用藥，而且Tirzepatide的證據強度高於Semaglutide。

血糖及體重控制

糖尿病病患如果無上述的共病症時，再來考慮血糖和體重控制的面向。

體重管理

體重管理部分，效果最好的分別是Tirzepatide和Semaglutide，接下來是已經下市的Dulaglutide和Liraglutide，而其他類別的GLP1類效果又更弱（台灣目前除了Tirzepatide和Semaglutide外，仍在銷售的血糖藥中有GLP1成分的是複方的Soliqua，包含GLP1類Lixisenatide和長效胰島素Glargine）。對體重的影響是中性的有Metformin和DPP4抑制劑。因為美國那邊不常使用alpha-葡萄糖苷酶抑制劑（alpha-glucosidase inhibitor, AGI），包括了Acarbose或是Miglitol，所以在美國的治療指引中並沒有列入這兩個藥物。但是在亞洲地區的相關治療指引中，認為AG抑制劑類藥物對於體重是中性影響甚至有輕微減重好處。

血糖控制

血糖控制部分，效果最好的為Semalgutide，Tirzepatide，胰島素，複方口服藥或是複方注射藥劑（GLP1加上胰島素，譬如Soliqua），有高效控糖效果的包括了老藥Metformin，Pioglitazone，SGLT2i和Sulfonylurea類藥物，而DPP4抑制劑被歸類到中等效果。

用藥原則

使用藥物治療，上述依照治療方向給與藥物治療外，更重要是根據病人狀況，與病人討論後制定適當的藥物治療計劃。一般醫療團隊習慣一次加上一種藥物，但是在一些研究顯示，如果早期就併用多重藥物（Metformin+DPP4抑制劑）與使用單方治療失敗後再加上第二個藥物，長期來說可以保存較多的胰島素功能。

不過回歸到台灣的場景，目前台灣健保對於血糖藥的開立原則，仍然非常落後。以GLP1類來說，限制必須血糖控制非常差，多重藥物治療失敗，或是有已發生的心血管疾病，才能開立。SGLT2抑制劑部分，健保必須要使用最高劑量ACEi/ARB後一個月，UACR大於200mg/g以上才能開立，與ADA建議的UACR>30mg/g也有顯著差距。醫療團隊的治療，應該是以病患的最大利益考量，不是以健保開立的原則為考量。如果糖尿病患的病情有需要自費，應該跟病患討論，採取醫病共決的方式來開立藥物。